Medicijntekorten blijven maar toenemen. Hoe komt dat?
Patiënten grepen het afgelopen jaar opnieuw vaker mis wanneer zij in de apotheek hun medicijn kwamen ophalen. 769 medicijnen waren in 2018 minstens twee weken aaneengesloten niet leverbaar, blijkt uit cijfers van apothekersvereniging KNMP Farmanco.
De tekorten speelden bij zeer uiteenlopende middelen: van de anticonceptiepil tot bloeddrukverlager valsartan, van anti-epilepsiemedicijnen tot aan levodopa, een middel voor parkinsonpatiënten dat veel tijd en aandacht vergt voordat het precies aansluit bij hun ziekte. Een noodgedwongen overstap naar een ander, vergelijkbaar middel heeft onmiddellijk gevolgen voor het dagelijks functioneren.
Waar komen die tekorten vandaan? En waarom nemen ze toe?
1. Minder fabrieken, minder flexibiliteit
Medicijntekorten zijn niet uniek voor Nederland. Het tekort aan bijvoorbeeld bloeddrukmedicijn valsartan speelde wereldwijd. Veel medicijn- en grondstoffabrieken zijn gefuseerd en verplaatst naar lagelonenlanden als India en China. Het maakt de keten kwetsbaar. Wordt er ergens een vervuiling van een grondstof geconstateerd, zoals bij valsartan, dan laten de gevolgen zich overal ter wereld voelen. ‘Er hoeft maar een productielijn in India te ontploffen, of een container van een schip te vallen, en je hebt een dijk van een probleem’, zegt Eric Janson, directeur van de KNMP.
Bovendien zijn die productieprocessen weinig flexibel. De Nederlandse kantoren van de internationale farmaceuten geven elk jaar aan hun hoofdkantoren door hoeveel medicijnen ze denken te verkopen. Dat gebeurt aan de hand van de contracten die zij sluiten met groothandels, zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Op basis van al die schattingen van alle verkoopkantoren wereldwijd plannen de farmaceuten hun productielijnen in. Als voorbeeld: een lopende band in een fabriek produceert dan twee maanden paracetamol, dan een antiastmamiddel en de rest van het jaar bloedverdunners. Op basis van die plannen worden de streng gereguleerde grondstoffen ingekocht, en de bijsluiters gedrukt.
Die planning is zo strak en ingewikkeld dat even een extra machine aanzwengelen als ergens een tekort is ontstaan niet gaat. Dat is ook de reden waarom een tekort niet een-twee-drie is opgelost: er gaan maanden overheen voordat er van de andere kant van de wereld grondstoffen weer tot pillen voor de Nederlandse markt zijn gemaakt.
2. De prijs
Hoewel landen als Frankrijk en België ook worstelen met medicijntekorten, zijn die in Nederland heviger dan elders, zegt Janson. Apothekers, groothandels en fabrikanten zijn het over één ding eens: dat komt door de (te) lage prijs. Door het inkoopbeleid van zorgverzekeraars en wettelijke prijsbeperkingen is sinds 2011 2,5 miljard euro op geneesmiddelen bespaard, schreef minister Bruno Bruins voor Medische Zorg vorige maand aan de Kamer.
Maar: ‘De goedkope middelen zijn te goedkoop geworden’, meent Janson. Het kleine Nederland met het terughoudende voorschrijfbeleid van artsen is al niet favoriet bij farmaceuten, maar bij een tekort staat ons land door de lage prijzen al helemaal achteraan voor de schaarse pillen die nog wel verdeeld kunnen worden. Kijk maar naar de anticonceptiepil, zegt Janson. Waar Nederlandse vrouwen zich in bochten moesten wurmen om aan de pil te komen, waren er over de grens geen problemen. Janson: ‘Het kost dan niet veel moeite om te zien waar het probleem zit.’
Bruins ziet dat anders. De lage prijzen zijn een gevolg van de markt die ‘effectief’ zijn werkt doet, schrijft hij. Tekorten liggen vooral aan problemen bij de productie en distributie. Ook zorgverzekeraars willen niets weten van de te-lage-prijzen-theorie: zeker op het gebied van merkmedicijnen zijn er genoeg landen in Europa waar de prijzen lager liggen dan in Nederland. Apothekers willen hogere prijzen, zodat zij zelf ook meer verdienen, vermoeden zij.
3. De voorraden
Fabrikanten, groothandels en apothekers houden in Nederland kleine voorraden aan, veel kleiner dan een aantal jaar geleden. Ook dat heeft te maken met de lage marge, zegt Martin Favié, voorzitter van de Bogin, de branchevereniging van generieke medicijnenfabrikanten. Bij generieke medicijnen in Nederland is de winstmarge zo laag, dat daar het risico van niet verkochte voorraden niet ingeprijsd kan worden. Gevolg: de voorraden zijn zo klein mogelijk. Zijn er leveringsproblemen met een bepaald middel, dan ontstaat een run op de alternatieven. En die zijn dan dus ook binnen no-time op. ‘Zie het als een supermarkt: die houdt er rekening mee dat een deel van de voorraad niet verkocht kan worden. Dat deel gaat naar de voedselbank, maar dat verlies wordt doorberekend in de prijs die consumenten ervoor betalen. Die marge is er bij medicijnen niet.’
Verzekeraars zien dat anders: als de prijzen zo laag zijn, hoeft het aanhouden van een voorraad ook niet veel te kosten.
Deze week moeten er in de werkgroep Geneesmiddelentekorten afspraken gemaakt worden die voor elk geneesmiddel in Nederland een voorraad van vier maanden garanderen. Het zou 60 procent van de tekorten moeten kunnen voorkomen, denken de groothandels.
Ook in 2019 zijn er problemen
Ook voor komend jaar houden de apothekers hun hart vast, zegt Janson. Twee nieuwe werkelijkheden kunnen de tekorten verder opstuwen. Als het tot een harde Brexit komt, kan dat op leveringsproblemen uitlopen. Niet alleen kent het Verenigd Koninkrijk een aantal medicijnfabrieken waarvan de export lastiger wordt, ook staat een behoorlijk aantal middelen in Groot-Brittannië geregistreerd. Die registratie geldt nu nog voor de gehele EU, maar na de Brexit niet meer. Al die medicijnen hebben dan een nieuwe registratie in een EU-land nodig. ‘Dat is slechts een formaliteit’, zegt Janson, ‘maar ook formaliteiten kunnen problemen opleveren.’
En in februari treedt nieuwe Europese regelgeving in werking: de falsified medicine directive (FMD), die vervalsing van geneesmiddelen moet tegengaan. Het betekent dat van elk pakje moet kunnen worden gecontroleerd waar het vandaan komt. ‘Ook bij de start van de FMD kan het leveren van generieke geneesmiddelen onder druk komen te staan als het aanpassen van de verpakkingslijnen in Nederland en elders niet tijdig tot stand komt’, waarschuwt brancheorganisatie Bogin.
Meer over de medicijntekorten:
De anticonceptiepil, toonbeeld van 50 jaar vrouwenemancipatie, is al sinds september slecht te verkrijgen in de apotheek. ‘Een Nederland onwaardige situatie’, vindt Sonja Keizers, voorzitter van de Nederlandse Organisatie van Vrouwelijke Apothekers (NOVA). Oorzaak: (te) lage medicijnprijzen.
Geneeskunde is big business en belangenverstrengeling ligt altijd op de loer. Wie krijgt geld van de farmaceutische industrie? Hoeveel? En waarom? De Volkskrant legt het krachtenspel bloot.