Luchtvaartautoriteiten: neus Lion Air-vliegtuig bleef duiken, correctie piloten mocht niet baten

De piloten waren minutenlang in gevecht met een automatisch veiligheidssysteem om het vliegtuig weer onder controle te krijgen. Meer dan 24 keer wisten ze de Boeing 737 MAX handmatig weer in balans te krijgen, maar na 11 minuten verloren zij definitief de controle over het toestel. De Boeing stortte met een snelheid van zo’n 750 kilometer per uur in zee. Alle 189 inzittenden kwamen om het leven. 

In het voorlopige rapport van de transportveiligheidscommissie KNKT wordt nog geen oorzaak genoemd voor de crash. De commissie keek bij dit onderzoek naar de onderhoudspraktijken van Lion Air, de training van de piloten en het nieuwe veiligheidssysteem van fabrikant Boeing.  

De data van de vluchtrecorder bevestigt de theorie van onderzoekers over het niet goed functionerende veiligheidssysteem waarmee de Boeing was uitgerust. Dit systeem,  Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) genaamd, drukt de neus van het vliegtuig omlaag als die te hoog komt te liggen. 

Verkeerde informatie

Als het sensorensysteem de verkeerde informatie doorgespeeld krijgt, wordt de neus naar beneden gedwongen, ook als dat niet nodig is. Piloten zouden niet weten hoe ze met het systeem om moeten gaan, omdat het niet in de handleiding van het toestel staat. 

Het rapport bevestigt berichten van de afgelopen weken dat het Lion Air-toestel ook niet luchtwaardig was tijdens eerdere vluchten. Zo werden piloten met dezelfde problemen geconfronteerd op een van de laatste vluchten voor de fatale vlucht. 

Op een vlucht van Bali naar Jakarta, een dag voor het ongeluk, wisten deze piloten het nieuwe MCAS-systeem wel uit te schakelen. Handmatig vlogen ze vervolgens verder en wisten zij het toestel te stabiliseren. Het probleem deed zich meteen voor tijdens het opstijgen. ‘De vlucht had moeten worden afgebroken’, aldus de onderzoekers. Zij vragen zich af waarom de bemanning van het ramptoestel niet dezelfde procedure van deze piloten gebruikte om het systeem uit te schakelen.

Laatste woorden piloot

Deze piloten gaven het onderhoudsteam daarna door wat zij hadden meegemaakt. Maar na een onderzoek werd het vliegtuig weer vrijgegeven voor een nieuwe vlucht. De volgende ochtend verongelukte de Boeing. Het contact met het rampvliegtuig werd na dertien minuten verbroken. In deze minuten maakten de piloten melding van problemen met de besturing van het toestel. 

De laatste woorden van de hoofdpiloot was zijn verzoek om op een hoogte van vijfduizend voet te vliegen. Na het ongeluk gaf Lion Air alle piloten de instructie dat ze voortaan een ‘uitgebreide en volledige omschrijving’ van technische problemen moeten doorgeven. 

Naar aanleiding van het nieuws over het automatische besturingssysteem en het mogelijke falen hiervan, heeft de familie van een omgekomen passagier Boeing aangeklaagd. De vliegtuigbouwer zegt achter de veiligheid van het toestel te blijven staan.