Is een zorgverzekeraar de boosdoener of de redder als een ziekenhuis failliet gaat?

Een 94-jarige vrouw met blaaskanker zou in het Amsterdamse Slotervaart-ziekenhuis worden geopereerd. De operatie ging plots niet door, thuiszorg werd gebeld, mevrouw moest halsoverkop terug naar huis, ernstig in de war van wat haar nu toch was overkomen.

Een hoogzwangere vrouw die onderweg was naar het ziekenhuis in Lelystad om te bevallen, kreeg in de auto het verzoek door te rijden naar Sneek. De afdeling verloskunde in Flevoland was per direct gesloten.

Nederland raakte deze week op één dag twee ziekenhuizen, twee medische centra, een polikliniek en een verloskundigenpraktijk kwijt. Het leidde tot nooit eerder geziene taferelen: een ziekenhuis dat binnen 24 uur al z’n patiënten kwijt moest, een provinciehoofdstad zonder spoedeisende hulp, radeloze patiënten, het ontslag van 2.000 zorgmedewerkers.

Het leidde ook tot veel onbegrip en frustratie. Artsen, Kamerleden, zorgverleners, patiënten, velen vroegen zich af hoe het in hemelsnaam mogelijk is dat een zorgverzekeraar een ziekenhuis failliet kan laten gaan. Maar is dat wel zo slecht? Doet de zorgverzekeraar niet precies wat van hem wordt gevraagd en wat nodig is om de zorg betaalbaar te houden?

Ziekenhuis als patiënt

Vergelijk het ziekenhuis met een patiënt, zegt gezondheidseconoom Marcel Canoy. Als die overlijdt, is dat zeer verdrietig. Aan de andere kant geldt: eeuwig leven is geen optie. ‘We hebben bij banken gezien tot welk gedrag het kan leiden als een instelling nooit kan omvallen. Het tart elke logica dat ziekenhuisdirecteuren maar eeuwig zouden moeten kunnen blijven aanklooien.’

Het enige dat telt, aldus Canoy, is dat patiënten van goede zorg verzekerd blijven. Er zijn, zeker in Amsterdam, genoeg ziekenhuizen in de buurt om aan die voorwaarde te voldoen.

Er was nogal wat mis bij de instellingen van de MC groep, wat niet te wijten was aan marktwerking. De financiële problemen speelden al twaalf jaar, directies maakten er een zooitje van tot fraudevervolgingen aan toe en de dure spoedeisende hulp bleef open, terwijl er zich 4 kilometer verderop ook eentje bevindt. De Inspectie had zorgen over de kwaliteit van de zorg, er liep zoveel personeel weg dat de inhuur van flexibele krachten de financiële middelen oprookte. Gevolg: er was geen euro meer in kas om de schuldeisers te betalen.

Dan komt er een moment dat iemand de lijdensweg moet beëindigen en de stekker eruit moet trekken, zegt Wim van Harten, bestuursvoorzitter van het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem en hoogleraar kwaliteitsmanagement in Twente. ‘Dat de zorgverzekeraar dat doet, is niet onbegrijpelijk.’

Het is zelfs hoe ons zorgstelsel moet functioneren, zegt gezondheidseconoom Xander Koolman. Sinds 2006, toen het huidige stelsel werd ingevoerd, is het de taak van de zorgverzekeraars om de betaalbaarheid en de kwaliteit van zorg te bewaken. Als zij van mening zijn dat geld ondoelmatig wordt ingezet, dan is het hun taak betere alternatieven te vinden.

Slappe knieën

Daar komt bij dat in 2012 toenmalig minister Schippers besloot geen reddingsboeien meer uit te gooien als een grote zorginstelling in de problemen kwam. Koolman: ‘In het verleden kreeg de politiek slappe knieën als een ziekenhuis dreigde om te vallen. Nu dit niet gebeurt, opent dat nieuwe mogelijkheden.’

Want het dramatische faillissement van de ziekenhuizen zadelt de zorgverzekeraars ook op met een verantwoordelijkheid. Als zij de zorg in het Slotervaart- en de IJsselmeerziekenhuizen overbodig achten, moeten zij de nu vrijgekomen middelen inzetten om de zorg te verplaatsen, vindt gezondheidseconoom Koolman: uit het ziekenhuis, meer naar de huisarts en bij de patiënt thuis. Dat is goedkoper, prettiger voor de patiënt, en daar zijn de gezondheidsverschillen tussen de hogere en lagere sociale klassen beter aan te pakken. Lukt dat, ‘dan is de patiënt uiteindelijk beter af’, denkt Koolman. Daarmee zijn de gebeurtenissen van afgelopen week ‘echt een test’ voor de zorgverzekeraars. Zij moeten hun rol nu waarmaken, en bewijzen dat zij de zorg inderdaad betaalbaar kunnen houden door zorgmiddelen te verleggen naar zorgaanbod dat meer waar voor het geld biedt.

Het wrange is daarbij wel dat juist deze ziekenhuizen, die probeerden te concurreren op die betaalbaarheid van zorg, het uiteindelijk niet redden, zegt Koolman. De grote, onmisbare ziekenhuizen – zonder wie de plicht van verzekeraars om elke patiënt passende zorg te leveren in gevaar komt – hebben zó’n machtspositie in het zorglandschap, dat zij hogere tarieven kunnen bedingen en zo hun voortbestaan makkelijker kunnen garanderen. Marktwerking treft zo alleen de kleine ziekenhuizen die geslachtofferd kunnen worden. 

De bestuurders van die kleinere ziekenhuizen zullen zich dan ook zorgen maken, nu met één klap duidelijk is geworden dat een ziekenhuis daadwerkelijk kan omvallen. In een rapport van accountantsorganisatie BDO kregen eerder deze week 14 van de 66 Nederlandse ziekenhuizen een financiële onvoldoende. Sommige draaien al jaren verlies en zouden, ware zij gewone bedrijven geweest, al lang niet meer hebben bestaan, volgens de accountants. De situatie is zo nijpend dat zij een zorginfarct voorzien: personeel wordt te schaars en te duur, het rendement loopt terug dus geld voor investeringen is er niet. Bovendien zijn de afspraken met het ministerie zo streng, dat ziekenhuizen vanaf 2022 helemaal niet meer mogen groeien.

Wat we deze week zagen in Amsterdam en Flevoland, laat zien hoe kwetsbaar kleine ziekenhuizen zijn, vreest directeur van het Arnhemse Rijnstate Ziekenhuis Wim Van Harten, zeker in combinatie met aangescherpte eisen voor bijvoorbeeld de 24-uurs-spoedeisende hulp. ‘De financiële druk op ziekenhuizen is door die krimpparadigma’s enorm.’ De zorgvraag neemt de komende jaren toe, er zijn straks meer ouderen die vaker op meerdere vlakken chronisch ziek zijn. ‘Met behulp van technologie zouden we moeten krimpen, en vanuit een politiek of zorgverzekeringsbelang wordt heel makkelijk aangenomen dat de verplaatsing van zorg tot enorme reducties zal leiden, maar nog nergens ter wereld is bewezen dat het mogelijk is. Denken dat het totale budget voor ziekenhuizen niet hoeft te groeien, is echt vragen om moeilijkheden.’