Nog een failliet ziekenhuis? Het gevaar dreigt altijd

Tientallen zieke patiënten die binnen 24 uur in een ander ziekenhuis moesten worden ondergebracht, twintigduizend patiënten die plots een andere arts moesten zoeken en hun jarenlange vertrouwensband met de specialist in rook zagen opgaan. Met het omvallen van het Slotervaart werd pijnlijk duidelijk met wat voor chaos een ziekenhuisfaillissement gepaard kan gaan. Het riep de vraag op: gaat dit vaker gebeuren?

Ja, zeggen experts, de kans dat meer ziekenhuizen het loodje leggen, is reëel. De ingrediënten voor een volgend fiasco zijn volop aanwezig: de winstmarges in de zorg nemen af (van 2,7 procent in 2013 tot 1,2 procent vorig jaar), waardoor hoognodige investeringen lastig zijn. Zicht op verlichting is er ook niet: vanaf 2022 mag het totale ziekenhuisbudget helemaal niet meer groeien. Tegelijkertijd neemt de personeelskrapte juist toe, waardoor duurdere krachten moeten worden ingehuurd om de zorgvraag – meer ouderen met vaker complexere problemen – te kunnen opvangen. Voer voor ellende.

‘Het geld dat nu over de ziekenhuizen wordt verdeeld, laat te weinig ruimte voor innovatie. Dat leidt tot een hogere prijsdruk, tot slechtere resultaten, waardoor we op een doodlopend spoor ­terechtkomen’, zegt Bart Berden, bestuursvoorzitter van het Elisabeth-Tweestedenziekenhuis in Tilburg en Waalwijk en hoogleraar organisatie-ontwikkeling. Ook gezondheidseconoom Wim Groot acht ‘het niet uit te sluiten dat er streekziekenhuizen failliet kunnen gaan’.

In een veel geciteerd rapport van de ­accountants van BDO kregen veertien Nederlandse ziekenhuizen vorige maand een financiële onvoldoende. ‘Dat wil zeker niet zeggen dat die allemaal het risico lopen om te vallen’, zegt Chris van den Haak, partner bij het bedrijf. ‘Iedereen kan een negatief jaar hebben, het wordt pas gevaarlijk als de cijfers meerdere jaren op rij onvoldoende zijn en de buffers slinken.’

Ook volgens die definitie bevinden zich nog altijd meerdere ziekenhuizen in de gevarenzone. Dat neemt niet weg dat rondom de meeste ziekenhuizen moeilijk doordringbare beschermingswallen staan die een faillissement buiten de deur houden.

Beschermingswal 1

Te belangrijk om te sluiten

De meest tastbare beschermingswal is die van de ‘gevoelige’ ziekenhuizen. Wanneer zo’n ziekenhuis sluit, neemt het aantal mensen toe dat meer dan 45 minuten verwijderd is van een spoedeisende hulp of van een afdeling acute verloskunde. En dat mag niet. Deze ziekenhuizen kunnen niet omvallen, omdat zorgverzekeraars dan niet meer aan hun zorgplicht kunnen voldoen.

Op de lijst van BDO blijken alle ziekenhuizen met de gevoelige status finan­cieel kerngezond te zijn. Tien van de twaalf ziekenhuizen die in 2017 gevoelig waren, krijgen van de accountants een 8 of hoger. De andere twee krijgen een 7. Dat is niet toevallig.

De status helpt ziekenhuizen op twee manieren, zegt gezondheidseconoom Groot. ‘Het vergroot hun macht, zodat ze hogere tarieven bij de zorgverzekeraars kunnen bedingen. En als het alsnog fout dreigt te gaan, zal een zorgverzekeraar meer bij moeten springen.’

Het bestaan van gevoelige ziekenhuizen ‘heeft met marktwerking helemaal niks te maken’, zegt Berden. ‘Het creëert een ongelijk speelveld.’ 

Beschermingswal 2

Te groot om te sluiten

Ook de grootte van een ziekenhuis kan een zorgplicht-bescherming bieden. Kijk maar naar het Zuyderland ziekenhuis in Sittard-Geleen, of het Medisch Spectrum Twente in Enschede, zegt Groot. Instellingen die al jaren finan­cieel in zwaar weer verkeren, en desondanks niet zullen omvallen. Ze zijn too big too fail. ‘Als zij failliet gaan, ontstaat er een te groot probleem met de continuïteit van zorg. Omliggende ziekenhuizen kunnen onmogelijk alle patiënten opnemen.’

Het Amstelland-ziekenhuis in Amstelveen wordt beschermd door de locatie noch door de grootte. Het heeft geen gevoelige spoedeisende hulp, en wordt wel omgeven door zes (grote) Amsterdamse ziekenhuizen. Tel daar stijgende personeelskosten, ict-perikelen en een weinig kritische inkoop bij op, en de positie wordt wel heel penibel. Na jaren van rode cijfers is het ziekenhuis zelfs nog niet in staat geweest om een jaarrekening over 2017 in te dienen, omdat de accountants een gevaar zagen voor het voortbestaan van het ziekenhuis.

Afgelopen vrijdag kon het Amstelland eindelijk een persbericht de deur uitsturen. Met zorgverzekeraars en banken zijn, op eigen initiatief, afspraken gemaakt om in drie jaar ‘toe te groeien naar een financieel gezonde situatie’. De jaarrekening volgt in december.

Beschermingswal 3

Nieuwbouw met torenhoge hypotheken

De tragiek van het Slotervaart, zegt Groot, is dat het nauwelijks schulden had bij de banken. ‘Een belangrijke factor bij dat faillissement is dat ING geen kortlopende kredieten meer verstrekte. Dat veroorzaakte acute geldproblemen.’ Natuurlijk raakt de bank wel wat geld kwijt door het faillissement, maar het gaat om relatief kleine bedragen.

Dat is anders in het geval van ziekenhuizen die net grootschalige nieuwbouw hebben neergezet. Aan de ene kant brengt die enorme financiële lasten met zich mee, aan de andere kant beschermen de torenhoge hypotheken ­tegen een overhaast bankroet. Bekendste voorbeeld is wederom het Zuyderland, dat 400 miljoen euro in het nieuwe ziekenhuis stak en jaarlijks vele miljoenen aan hypotheek kwijt is. Toch is de last ook een zegen. Groot: ‘Vanuit de filosofie: als je 1.000 euro leent bij een bank en je betaalt niet terug, heb jíj een probleem. Als je 400 miljoen leent bij een bank, en je betaalt het niet terug, heeft de bank een probleem.’

Tegelijkertijd zorgen die grote, nieuwe ziekenhuizen ervoor dat andere, kleinere ziekenhuizen niet kunnen verbouwen, zegt Jaap van den Heuvel, directeur van het Rode Kruis Ziekenhuis in ­Beverwijk. De hoge hypotheeklasten van die ziekenhuizen leidt ertoe dat zij hogere tarieven afdwingen bij de zorgverzekeraars. Geld dat de verzekeraars vervolgens beknibbelen bij de kleinere, minder machtige instellingen, die daardoor ook geen vermogen kunnen opbouwen om te investeren. Van den Heuvel: ‘De verhoudingen zijn scheefgegroeid, de monopoliepositie van grote ziekenhuizen is te groot geworden. Wij zitten met een te oud gebouw, omdat er betaald moest worden voor de nieuwbouw van anderen in bijvoorbeeld Zwolle en Twente. Ben je geen groot nieuwbouwproject aangegaan, dan word je slachtoffer van je eigen zuinigheid.’

Beschermingswal 4

De faillissementen van andere ziekenhuizen

Het faillissement van het Slotervaart en de IJsselmeerziekenhuizen heeft duidelijk gemaakt dat grote ziekenhuizen failliet kunnen gaan. Maar de chaotische manier waarop de zorg ineentuimelde, maakt een snel volgend faillissement onwaarschijnlijk. Zeker nu veel van de twintigduizend patiënten uit het Slotervaart nog altijd niet weten waar ze terecht kunnen.

Bestuursvoorzitter Berden: ‘De zorgverzekeraar heeft de verontwaardiging te licht ingeschat. In het marktdiscours is het sluiten van dit ziekenhuis misschien een logische stap, maar een zorgverzekeraar zal zich voortaan wel twee keer achter de oren krabben, zeker nu iedereen weer een zorgverzekering moet kiezen. De binding tussen ziekenhuis en burger is immers vele malen sterker dan de binding tussen burger en verzekeraar.’

Groot beaamt dat: ‘Iedereen is geschrokken van de chaos. Dat zal de verzekeraars zeker kopschuw maken zoiets snel nog een keer te doen.’

Daarmee kan het faillissement ook positieve gevolgen hebben, denkt Berden. ‘Het biedt een kans op disruptie, om de zorg in Flevoland opnieuw in te richten. Moderner, anders, beter, met slimme technologie. Als wij niet nadenken hoe wij slimmer met zorg omgaan, lopen we vast. In de praktijk valt me het vermogen tot innoveren nog niet bepaald mee, het landt maar niet in het huidige systeem. Misschien dat het met deze klap op een andere manier kan binnenkomen.’

Beschermingswal 5

Een andere, innovatieve manier van werken

Maar uiteindelijk zullen ziekenhuizen, willen zij overleven, naar een totaal andere manier van werken toe, denken alle betrokkenen. Naar meerjarige afspraken met zorgverzekeraars om zorg af te kunnen stoten, naar intensieve samenwerking met huisartsen, wijkteams, en verzorgingshuizen, naar de inzet van technologie, naar durven om behandelingen niet uit te voeren als die maar weinig zin hebben, naar samenwerking in plaats van concurrentie. Alleen dan hoef je niet mee op het doodlopende spoor van lagere tarieven om de doelstellingen van 0 procent groei voor de ziekenhuizen te kunnen behalen, maar ben je verzekerd van stabiele inkomsten.

Kijk maar naar een ziekenhuis als Bernhoven in Uden, zegt Van den Heuvel. Een kleiner streekziekenhuis dat aan de rand van de afgrond stond, maar in samenspraak met de zorgverzekeraars het roer radicaal omgooide en inzette op krimp en op minder productie.

Het probleem is dat de dominante manier van zorg financieren nog altijd een perverse prikkel in zich herbergt, aldus Van den Heuvel. Hoe meer zorg er wordt verleend, hoe meer geld er binnenkomt. ‘Die nulgroei is absoluut te realiseren, maar alleen als je het roer omgooit. Als je vol inzet op preventie, onderzoekt welke behandelingen nou echt werken en met de rest stopt. Dan kun je het tij keren.’

Berden is daar in zijn ziekenhuizen in Tilburg en Waalwijk dit jaar mee begonnen. Dankzij afspraken met de twee dominante zorgverzekeraars in zijn regio is hij voor de komende vijf jaar verzekerd van stabiele inkomsten. Het geeft het ziekenhuis de handen vrij om onnodige behandelingen niet meer uit te voeren, zonder dat dat gevolgen heeft voor de inkomsten van de instelling. ‘Dat klinkt nu eenvoudig, maar het is een ­paradigmashift van de bovenste plank voor artsen en verpleegkundigen. Ook voor patiënten is het lastig trouwens. Mensen die al jaren bij de cardioloog op controle komen terwijl dat eigenlijk niet meer nodig is, worden er niet blij van als we dat apk-gevoel afpakken.’

En soms willen patiënten juist minder worden behandeld. Bij de longkankerpatiënten ging in het verleden iedereen het behandeltraject in; nu er intensief met patiënten wordt gesproken, is dat aantal teruggelopen tot 80 procent.

Het is voor streekziekenhuizen zaak in die veranderende wereld een rol te spelen in de zorgnetwerken die door de nieuwe werkwijze ontstaan, vindt Berden. Want anders wordt het de komende jaren steeds moeilijker te overleven, nu de budgetten slinken en de eisen aan bijvoorbeeld een spoedeisende hulp strenger worden. Een verankering in een groot netwerk, noemt Berden dat. Hij voorziet dat de 64 ziekenhuisinstellingen die nu nog over zijn over een aantal jaar zijn opgegaan in 30 tot 40 grote zorgnetwerken.

Het systeem van zorgfinanciering moet daarvoor wel op de schop, vinden de ziekenhuisdirecteuren. ‘Als je goed nadenkt, past het hele discours van marktwerking niet meer bij hoe we het nu hebben geregeld’, zegt Berden.

‘De productieprikkel moet eruit wil je op 0 procent groei kunnen uitkomen’, zegt Van den Heuvel. ‘Anders ben je aan het gas geven en remmen tegelijk. Dan kom je niet vooruit, maar gaat wel je auto kapot.’